وریدهای واریسی

وریدهای واریسی به آن دسته از سیاهرگهای گفته میشود که بلند و پیچ و تاب خورده شده اند. این عنوان عموماً جهت توضیح واریس در پاها استفاده میشود هرچند در اعضای دیگر بدن نیز ممکن است دیده شوند. درون وریدها دریچه های لانه کبوتری وجود دارند که از برگشت خون به سمت پایین جلوگیری میکنند. ماهیچه های ساق پا که وریدها را احاطه کرده اند با فعالیت و انقباض و انبساطهای خود موجب پمپ شدن خون داخل وریدها و حرکت خون به سمت قلب، برخلاف جاذبه زمین میشوند. زمانیکه وریدها دچار واریس میشوند، دریچه های داخل آنها کامل بسته نشده و کارآیی شان کاهش میابد. باز ماندن دریچه ها امکان حرکت خون به جهت موافق جاذبه را فراهم میاورد و این مسئله باعث میشود که وریدها گشاد تر شوند. واریس بیشتر در وریدهای سطحی دیده میشود بخصوص زمانی که بعلت ایستادن، فشار داخل وریدی افزایش میابد. علاوه بر نازیباشدن پاها بعلت واریس، بیمار بویژه زمانی که ایستاده است ممکن است احساس درد داشته باشد. ایستادن برای مدت طولانی، به مرور موجب ورم، اگزمای وریدی، تغییرات پوستی (لیپودرماتواسکلروزیس) و زخم میشود. واریس حیات بیمار را به خطر نمی اندازد اما اگر منجر به ایجاد لخته گردد، بیمار در معرض خطر جدی قرار خواهد گرفت.
درمانهای غیر جراحی، اسکلروتراپی، پوشیدن جوراب واریس، بالا گذاشتن پاها و ورزش میباشند. روش سنی جراحی، بریدن رگ و خارج کردن ورید بیمار است. روشهای به روزتر کمتر تهاجمی بوده و فقط روی قسمت گشاد شده ورید اثر میگذارند. از این روشها میتوان به اسکلروتراپی با فوم، RF و لیزر درون وریدی اشاره کرد. از آنجایی که وظیفه اصلی برگرداندن خون وریدی به سمت قلب به عهدۀ وریدهای عمقی است و وریدهای سطحی فقط ۱۰ درصد این مسئولیت را دارند، خارج کردن یک وریدی سطحی بیمار مشکلی ایجاد نمیکند.
گاهی به دلیل تنگی و یا انسداد وریدهای عمقی، لخته ایجاد میشود و میتواند منجر به ایجاد واریس ثانویه گردد. درمان واریس ثانویه معمولاً پوشیدن جوراب واریس، اسکلروتراپی و ندرتاً جراحی میباشد.
وریدهای واریسی نسبت به وریدهای تارعنکبوتی بنفش رنگ و تلانژکتازی از لحاظ اندازه و محل قرارگیری متفاوتند. بیماران مبتلا به واریس لازم است برای تسکین و درمان دردهای خود به پزشکان متخصص جراح عمومی فوق تخصص عروق و پزشکان قلب و عروق مراجعه کنند.

علائم و نشانه های واریس

درد و احساس سنگینی در پاها (که اغلب شبها شدیدتر میشود)
ظهور رگهای تار عنکبوتی شکل (تلانژکتازی) روی پا
ورم در ناحیۀ مچ پا بخصوص عصرها
تغییر رنگ و حالت پوست نزدیک به ورید واریسی شده به رنگ قهوه ای-زرد و براق
قرمزی، خشکی و احساس خارش پوست که به آن اگزمای وریدی میگویند و بدلیل باقی ماندن مواد زاید در پا ایجاد میشود
احساس گرفتگی و انقباض عضلات بخصوص در یک حرکت ناگهانی هنگامی که شخص ایستاده است.
اگر جراحتهای کوچکی اتفاق بیفتد ممکن است بیش از حد خونریزی کند و زمان بیشتری طول بکشد تا ترمیم شود.
در بعضی بیماران بدلیل اینکه چربی طبیعی زیر پوستی سخت میشود ممکن است پوست بالای قوزک چین و چروک پیدا کند.
سندروم پاهای بیقرار که میتواند مشترکاً بدلیل واریس و دیگر نارساییهای مزمن وریدی باشد.
حالتهای زخم مانند با لبه های سفید و غیر منظم در ناحیۀ مچ پا که به آن آتروفی بلانش میگویند.

عوارض بیماری

خوشبختانه بیماری واریس به میزان قابل توجه عوارض جدی ندارد و یک بیماری خوش خیم محسوب میشود اما بدلیل نقص در دستگاه گردش خون و عدم خونرسانی مناسب در اندامها میتواند عوارض پرخطری برای بیمار داشته باشد.

درد، حساس بودن، احساس سنگینی، ناتوانی در راه رفتن یا ایستادن برای مدت طولانی و در نتیجه ایجاد اشکال در کار و زندگی روزانه
ناراحتیهای پوستی که میتواند پوست را مستعد آسیبهای جدی کند.
زخم های واریس که در ناحیۀ مچ شکل میگیرند.
ایجاد سارکوم یا کارسینوم در بیمارانی که برای مدت زمان طولانی به زخم واریس مبتلا هستند. بیش ۱۰۰ مورد گزارش در این زمینه وجود دارد که نشان میدهد ۴/۰% تا ۱% سرطانهای بدخیم به این دلیل بوده اند.
خونریزی بیش از حد بدنبال یک جراحت کوچک بویژه در افراد مسن
ایجاد لخته در سیستم و ریدهای سطحی که به آن ترومبوفلبیت سطحی میگویند. اگر این لخته تا ورید عمقی گسترش یابد بسیار خطرناک خواهد شد.
نکروز چربی حاد میتواند به خصوص برای بیماران با اضافه وزن در ناحیه مچ ایجاد شود. زنان بیشتر از مردان در خطرند.

تشخیص واریس

بررسیهای بالینی

آزمایش ترندلنبرگ جهت تشخیص محل رفلاکس وریدی و وضعیت طبیعی محل اتصال سافن به ورید فمورال
تستهای چندگانه برای تشخیص دقیقتر محل رفلاکس
تست فگان برای تشخیص مشکل در وریدهای ارتباطی پرفوران
تست پرتس برای کنترل باز بودن ورید عمقی
تستهای آکادمیک دیگر مانند تست شوارتز و موریسه
سونوگرافی داپلر اندام تحتانی

موارد مورد بررسی

در گذشته فقط زمانیکه احتمال لخته در وریدهای عمقی وجود داشت یا احتمال عود لختۀ قبلی بود و یا محلهای اتصال وریدهای سافن و پوپلیته مشکل داشت با استفاده از تکنیکهای تصویربرداری، پا مورد بررسی قرار میگرفت. که این امر امروزه به اندازۀ گذشته مورد تایید نمیباشد. امروزه برای بررسی وضعیت وریدهای اندام تحتانی سونوگرافی داپلر توصیه میشود. در بررسیها و مطالعات گسترده انجام شده در مقایسه بیمارانی که سونو شده اند و یا نشده اند تفاوتهای تشخیصی قابل توجهی وجود دارد.

مراحل بیماری

بر اساس دسته بندی CEAP بصورت زیر میباشد

C0– هیچگونه علامت یا نشانه بیماری وریدی دیده نمیشود.
C1– رگهای تلانژکتازی و تارعنکبوتی شکل
C2– وریدهای واریسی شده (دو زیر گروه C2A: واریس بدون علامت و زیر گروه C2S: با علامت دارد)
C3– ورم
C4a– تغییرات پوستی ۰ پیگمانتاسیون و اگزما
C4b– تغییرات پوستی: لیپودرماتواسکلروزیس و آتروفی بلانش
C5– حالتهای پوستی مشابه C4 است اما پس از التیام زخم
C6– تغییرات بافت پوستی و زخم های واریس

دلایل ایجاد واریس

یکی از فاکتورهای ایجاد کننده واریس وراثت است که واریس وراثتی در زنان بسیار شایعتر از مردان است. از عوامل دیگر، بارداری، چاقی، یائسگی، سن بالا، ایستادن برای مدت طولانی، جراحت و آسیبهای شکمی – احشایی. احتمال ایجاد واریس بدلیل انداختن پا ها روی هم یا انداختن مچ ها روی هم بسیار بعید است. احتمال ایجاد واریس بصورت ثانویه پس از انسداد فلبتیک، بی اختیاری و ناهنجاریهای مورفولوژی سرخرگی یا سیاهرگی کم است اما وجود دارد.
تحقیقات بیشتر اخیر، اهمیت رفلاکس ورید لگنی را در افزایش و گسترش واریس نشان داده است. هابز نشان میدهد واریس پاها میتواند در اثر رفلاکس تخمدانی باشد و لوملی و همکارانش نیز میگویند عود واریس بدلیل رفلاکس ورید تخمدانی است. ویتلی و همکارانش میگویند که واریس از دو رفلاکس ورید تخمدانی و ورید ایلیاک داخلی ایجاد میشود و این مسئله دلیل واریس ۱۴% خانمهای مبتلا به واریس و ۲۰% خانمهایی مبتلا به واریس با سابقه زایمان طبیعی است. بعلاوه شواهد نشان میدهند که عدم درمان و مراقبت رفلاکس وریدهای لگنی موجب شیوع واریس میگردد.
همچنین مدارکی وجود دارند که نشان میدهند نارسایی در وریدهای ارتباطی یا همان پرفورانها در شیوع واریس نقش دارد.
و نیز واریس میتواند بدلیل هایپرهموسیستئینمیا در بدن باشد که میتواند مانع از تشکیل سه ماده اصلی در ساختار شریان یعنی کلاژن، الاستین و پروتئو گلایسین باشد. هموسیستئین موجب تجزیۀ اتصالات سیستئین دی سولفید برای همیشه شده و اسید آمینه لیزین در پروتئینها باقی میماند و به تدریج بروی ساختار و عملکردها تأثیر میگذارد. در حقیقت هموسیستئین تخریب کنندۀ آن دسته از پروئتئینهاست که طول عمر بلند دارند یعنی کلاژن یا الاستین و یا پروتئینهایی نظیر فیبریلین که حتی طول عمری به اندازه عمر شخص دارند. ترمیم این دسته تأثیرات طولانی مدت با استفاده از روشهای درمانی بالینی مشکل است. برای شناسایی سندروم Klippel-Trenaunay و پارکس وبر لازم است از تشخیصهای افتراقی استفاده شود.
یکی از دلایل دیگر ایجاد این بیماری میتواند مصرف شدید و روزمره الکل باشد چرا که اثر گشادکنندگی عروق داشته و همراه با عامل جاذبه و ویسکوزیته خون، خطرزاست.

درمان واریس

درمان میتواند هم به شکل آرام و سنتی و هم اقدامی سریع باشد. منظور از اقدام سریع برای درمان استفاده از روشهای جراحی و یا غیر جراحی است. روشهای جدید شامل لیزر، RF و اسکلروتراپی با فوم و همچنین جراحیهای مربوط به وریدهای عمقی میباشد.

روشهای سنتی درمان

مؤسسه ملی سلامت بالینی (NICE) گایدلاینهای بالینی را جهت ارائه راهنمایی ها و توصیه هایی برای بیماران مبتلا به واریس (C2S) در جولای ۲۰۱۳ منتشر کرد و بیماران با واریس شدیدتر لازم است جهت درمان به مراکز تخصصی مراجعه کنند. بیمار مجاز به پوشیدن جوراب واریس نیست مگر اینکه راه درمانی دیگری وجود نداشته باشد.

علائم و نشانه های بیماری واریس با رعایت موارد زیر تا حد زیادی کنترل و رفع می شوند.

بالا گذاشتن پا موجب تسکین ناراحتیها میشود.
ورزشهای منظم به نظر مفید میرسند هر چند هیچ مدرک علمی در تأیید آنها وجود ندارد.
به نظر میرسد پوشیدن جوراب واریس استاندارد بافشار کاهشی حاوی گرادیان (کلاس ۲ یا ۳) موجب فروکش کردن ورم و تبادل غذایی شده و باعث بهبود عملکرد دستگاه گردش خون در پاها میشود. همچنین ناراحتیهای حاصله از این بیماری را کاهش میدهد. بیمارانی که همزمان دچار نارساییهای شریانی نیز میباشند لازم است جانب احتیاط را رعایت کنند.
استفاده از پمپهای فشاری نیز در کاهش ورم و افزایش سرعت حرکت خون نقش دارد.
دیوسمین/هسپریدین و دیگر فلاونوئیدها
داروهای ضد انعقادی مانند ایبوپروفن و آسپیرین میتوانند بعنوان بخشی از درمان لخته های وریدهای سطحی در کنار پوشیدن جوراب توصیه شوند، اما احتمال خونریزی داخل روده وجود دارد. در صورت لخته گسترش یافته و بزرگ وریدهای سطحی، مصرف داروهای ضد انعقادی به همراه اسکلروتراپی و واز بین بردن ورید درگیر توصیه میشود.
استفاده از ژل یا پماد موضعی موجب تسکین علائم واریس مانند التهاب، درد، ورم، خارش و وخشکی پوست میشود.

درمان های جراحی

بیش از یک قرن است که روشهای مختلف جراحی بکار گرفته میشوند از بریدن تهاجمی ورید سافن تا روشهای کمتر تهاجمی مانند برداشتن لخته در حال حرکت و CHIVA.

برش و خارج کردن رگ stripping

در این روش همه ویا قسمتی از ورید سافن (بزرگ یا کوچک) از پا خارج میشود. عوارض آن میتواند ایجاد لخته در ورید عمقی (۳/۵%)، آمبولی ریوی (۶۰/۰%) و زخم همراه با عفونت (۲/۲%) باشد. شواهد علمی وجود دارد که رگ پس از بریده شدن دیگر رشد نمیکند. عود واریس پس از جراحیهای سنتی با بررسی بیماران پس از ده سال به نسبت ۵ تا ۶۰ درصد گزارش شده است. بعلاوه اگر بیماری مجبور به برداشتن همه یا قسمتی از ورید سافن بدلیل واریس شود، در صورت نیاز بعدی به بای پس (در نارساییهای شریانی قلبی و کرونری) دیگر امکان استفاده از این رگ را نخواهد داشت.

دیگر روشهای جراحی

برش قسمتی که لخته در آن وجود دارد
اگر ضایعه در محل اتصال ورید سافن به ورید لگنی باشد و لخته ورید عمقی هم وجود نداشته باشد و همچنین وریدهای ارتباطی نیز مشکل نداشته باشند و درست کار کنند دیگر کل ورید سافن را برنمیدارند و فقط ناحیه مشکل دار را مسدود میکنند. با این روش ورید سافن را در بدن حفظ میکنند.
کرایوسرجری – استفاده از روش سرما – یک کرایوپروب را پس از انسداد محل اتصال سافن و فمور در طول ورید سافن به سمت پایین عبور میدهند. سپس پروب را با NO2 یا CO2 تا ۸۵ – درجه سانتیگراد سرد میکنند. ورید تا سطح پروب یخ میزند و پس از ۵ ثانیه از بین میرود. این روش هم نوع دیگری از جراحی و برش وخارج کردن ورید به شمار میرود. تنها مزیت این روش اجتناب از برش عرضی پوست برای خارج کردن ورید میباشد.

اسکلروتراپی

این روش بدلیل اینکه نیاز به جراحی ندارد در درمان واریس و رگهای تارعنکبوتی شکل بیشتر از روشهای دیگر توصیه و انجام میشود و در آن دارو یا همان اسکلروزان به داخل ورید بیمار تزریق شده و باعث چسبیده شدن دیواره های ورید به همدیگر و در نهایت از بین رفتن ورید میگردد. اسکلروزانهایی که بیشتر از باقی داروها استفاده میشوند پلی دوکانول (برند Asclera – امریکا و اتوکسی اسکلرول – استرالیا)، سدیم تترادسیل سولفات (STS)، اسکلرودکس (کانادا)، سالین هایپرتونیک، گلایسین و گلایسین کرومات هستند. محلولهای STS (برند فیبرووین – استرالیا) را با غلظتهای مختلف با هم مخلوط میکنند و با اضافه کردن مقداری گاز مثل هوا، دی اکسید کربن یا اکسیژن، فوم بدست میاورند. استفاده از فوم در مقایسه با محلول ها کارآیی بهتری داشته است. هرچند هنوز بر سر استفاده از فوم اسکلروتراپی و یا استفاده از محلولهای اسکلروزان بحث وجود دارد. اسکلروتراپی در درمان واریس بیش از ۱۵۰ سال قدمت دارد. این روش برای درمان رگهای تلانژکتازی و آن دسته که پس از استریپینگ باز هم عود میکنند به کار میرود. هم چنین میتوان از فوم اسکلروتراپی به همراه سونوگرافی در درمان وریدهای بزرگتر مانند سافن بزرگ یا کوچک بهره گرفت.
بر اساس گزارش ارائه شده در سال ۱۹۹۶، ۷۶% بیمارانی که تحت درمان اسکلروتراپی با STS 3% قرار گرفته بودند، وریدهای سافن و اتصالات سافنو فمورالشان درمان شده بود. تحقیقات نشان میدهند که اسکلروتراپی از لحاظ موفقیت درمان، عوارض جانبی و هزینه در زمان کوتاه (تا یکسال پس از اسکلروتراپی) بهترین روش محسوب میشود هرچند پس از ۵ سال بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند رضایت بیشتری داشتند هر چند این تحقیق چندان قابل استناد نبود. ارزیابی تکنولوژی سلامت نشان داد که مزایای اسکلروتراپی نسبت به جراحی کمتر است اما در مورد وریدهای واریسی که رفلاکس ندارند مفیدتر است. در این ارزیابی مواردی چون اپیدمیولوژی، درمان و هزینه های وارده به بیمار در اسکلروتراپی در مقایسه با جراحی مورد بررسی قرار داده شدند.
عوارض بعدی اسکلروتراپی اندک هستند اما در موارد کم ایجاد زخم و لخته نیز دیده شده است. احتمال بروز واکنشهای آنافیلاکتیک واقعاً ناچیز است اما در صورت پیش آمدن میتواند برای حیات بسیار خطرناک باشد. بهر حال پزشک برای زمانیکه نیاز به احیای بیمار باشد باید تجهیزات مورد لزوم را آماده داشته باشد. تا به حال یک مورد سکته پس از تزریق مقدار زیادی فوم اسکلروزان گزارش شده است.

بریدن ورید به کمک حرارت

سه نوع درمان به این روش وجود دارد. لیزر، RF و استفاده از بخار
انجمن خدمات طبی استرالیا MSAC در سال ۲۰۰۸ استفاده از لیزر درون وریدی را جهت درمان تعیین کرد و این روش بهترین اثر و کارآمدترین را در کوتاهترین زمان داشته است. هم چنین این روش کمترین گزارش عوارض بعدی نظیر ایجاد لخته، آسیب به سیستم عصبی، احساس خارش، عفونتهای پس از جراحی و هماتوم را داشته است. از عوارض این عمل سوختگیهای خفیف پوستی (۴/۰%) و احساس خارش موقتی میباشد (۱/۲%). طولانی ترین پیگیری بیماران تحت لیزردرمانی تا ۳۹ ماه بوده است.
روش بعدی درمانی با سرعت بهبودی بالاتر و عوارض جانبی کمتر نسبت به جراحی، انجام RF میباشد. مایرز مینویسد انجام عمل جراحی برای درمان رفلاکس ورید سافن کوچک دیگر منسوخ شده است. او میگوید این وریدها را باید با استفاده از تکنیکهای درون وریدی درمان کرد چرا که جراحی میتواند تا ۱۵% موجب آسیب به سیستم عصبی شود. به گفته مایرز رفلاکس ورید سافن کوچک در ۸۰% بیمارانی که RF شده اند تا ۴ سال کنترل شده است. عوارض RF شامل سوختگی، احساس خارش، فلبیت و احتمال لخته در عروق عمقی (۵۷/۰%) و آمبولی ریه (۱۷/۰%) میباشد. پیگیری بیماران RF در مقایسه با بیمارانی که جراحی شده بودند، در یک بررسی ۳ ساله نشان داد که ۳۳% بیماران RF مجدد نیاز به درمان داشته اند درحالیکه ۲۳% گروه دوم نیاز به درمان مجدد داشتند.
در روش استفاده از بخار، پالسهایی از بخار به داخل ورید بیمار تزریق میشود. اثرات درمانی این روش که در آن از مواد کاملاً طبیعی (آب) استفاده میشود کاملاً شبیه لیزر و RF است. بیماران رضایت بیشتری پس از این نوع درمان دارند هم از لحاظ زیبایی پوست و هم درد کمتر.
در هر دو روش لیزر و RF نیاز به تجهیزات تخصصی و پزشکان متخصص است. لیزر درمانی یک روش سرپایی است و احتیاج به بستری شدن بیمار و یا گرفتن بیهوشی عمومی ندارد. پزشک با استفاده از اولتراسوند با فرکانس بالا، در حین عمل، ارتباط آناتومیکی بین ساختارهای سافن را مشاهده میکند. گاهی هم نیاز است همزمان رگ بریده شده و خارج شود. لازم است برای چند هفته یا چند ماه پس از عمل اولیه وضعیت وریدهای واریسی انشعابات کوچکتر توسط پزشک معالج تحت نظر قرار بگیرد. استفاده از بخار هم برای پزشکان راحتتر است و هم برای بیماران. برای پزشکان از لحاظ اینکه ورود کاتتر راحتتر است، نیاز به دوباره کاری کمتر است، پروسه کار راحتتر و مقرون به صرفه تر است و برای بیماران مناسبتر است چون بعد از عمل درد کمتری دارند، از یک ماده کاملا طبیعی استفاده شده و بهبودی پس از عمل خیلی سریع بوده و به سرعت به زندگی روزانه خود برمیگردند.